BUDOWA I FIZJOLOGIA DRÓG MOCZOWYCH W KONTEKŚCIE LECZENIA ZESPOŁU BOLESNEGO PĘCHERZA(PBS) I ŚRÓDMIĄŻSZOWEGO ZAPALENIA PĘCHERZA(IC/ICC)

Dr n. med. Przemysław Kądziołka

PBS (Zespół bolesnego pęcherza) jest zespołem o niejasnej, najprawdopodobniej złożonej etiologii. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy stanowi on samodzielną jednostkę chorobową, czy charakterystyczne dla niego dolegliwości są jednakowym przejawem odmiennych chorób. Na obraz kliniczny składa się przewlekły zespół objawów ze strony dolnych dróg moczowych polegających na uczuciu bolesności w obrębie miednicy mniejszej, umiejscowionym najczęściej w okolicy nadłonowej, częstym oddawaniu moczu i występowaniu parć naglących na mocz.

Przyjęto, że zespół ten można rozpoznać po wyłączeniu wszelkich uchwytnych przyczyn objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Czas, który u statystycznej chorej upływa od wystąpienia dolegliwości do rozpoznania PBS wynosi przeciętnie 5-7 lat i w tym okresie chora odwiedza średnio 8 lekarzy. Choroba miewa postać przewlekłą lub okresowo zaostrza się, bądź ma charakter postępującego procesu prowadzącego do trwałego uszkodzenia ściany pęcherza moczowego (mały marski pęcherz ). Subiektywne odczucia chorych na PBS oraz zmiany stwierdzane u nich obiektywnie są identyczne jak w przypadku śródmiąższowego zapalenia pęcherza  (IC – interstitial cystitis), dlatego w literaturze medycznej te jednostki traktowane są wspólnie jako PBS/IC. Nazwa „śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego” opisuje konkretne zmiany histopatologiczne, natomiast „zespół bolesnego pęcherza” – charakter dolegliwości.

Dane epidemiologiczne wskazują, że PBS/IC wystepuje u 15-39% kobiet w wieku rozrodczym. Etiologia PBS/IC pozostaje nadal niewyjaśniona. W ścianie pęcherza moczowego występują różne zmiany i nie wiadomo które z nich są pierwotne, a które wtórne. Ich mnogość i niejednoznaczność  są przyczyną wielu teorii mających wyjaśnić podstawy choroby. Ze względu na brak znanego czynnika etiologicznego, stosuje się wiele różnych metod leczenia. Skuteczność niektórych z nich wiązać można z naturalnie występującymi remisjami. Benson wykazał poprawę po zastosowaniu placebo u 35% chorych. W leczeniu IC zarysowują się dwa wyraźne kierunki: leczenie farmakologiczne oraz leczenie zabiegowe. Niemal do każdej metody można zacytować autorów podających ich dużą skuteczność, jak i autorów przedstawiających brak efektów terapeutycznych.

Budowa i fizjologia dróg moczowych w kontekście leczenia Zespołu Bolesnego Pęcherza(PBS) i Śródmiąższowego Zapalenia Pęcherza(IC/ICC)

Układ moczowy składa się z nerek, moczowodów, pęcherza moczowego oraz cewki moczowej. Nerki są parzystym narządem położonym na tylnej ścianie jamy brzusznej poza jamą otrzewnej (zaotrzewnowo), po obu stronach kręgosłupa lędźwiowego. Każda z nerek zbudowana jest z części wewnętrznej, zwanej rdzeniem, oraz części zewnętrznej, zwanej korą.
Każda nerka zbudowana jest z około miliona mikroskopijnych jednostek, które nazywamy nefronami. Każdy nefron składa się kłębuszka nerkowego oraz dołączonego do niego kanalika nerkowego (nazywanego również cewką nerkową). Głównym elementem kłębuszka nerkowego są włosowate naczynia krwionośne, których ściany są tak zbudowane, aby służyły jako filtr dla przepływającej przez kłębuszek krwi.

Drogi moczowe

Mocz z cewek zbiorczych wlewa się do światła miedniczek nerkowych, skąd, za pośrednictwem moczowodów, dostaje się do pęcherza moczowego. Miedniczka wyściełana jest błoną śluzową, która – otaczając brodawki nerkowe – tworzy kielichy. Przy ujściu moczowodu do pęcherza znajduje się fałd błony śluzowej działający jak zastawka uniemożliwiająca cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu. Ostatni odcinek dróg moczowych tworzy cewka moczowa oddzielona od pęcherza stale napiętym zwieraczem.

Budowa ścian pęcherza 
Grubość ściany pęcherza zależy od jego wypełnienia. Pusty pęcherz ma ścianę grubości około 10 mm, wypełniony – do 2 mm. Ściana pęcherza moczowego zbudowana jest z trzech warstw:
- błony zewnętrznej przechodzi bezpośrednio na otaczające tkanki. Na górnej i tylnej powierzchni pęcherza przylega ona do otrzewnej, – błony mięśniowej pęcherza moczowego składa się z trzech powiązanych ze sobą warstw. Warstwa zewnętrzna i warstwa wewnętrzna mają przebieg podłużny, środkowa przebiega okrężnie. Warstwy mięśniowe są ściśle ze sobą powiązane, gdyż pęczki mięśniowe jednej warstwy przechodzą w drugą. W miejscu ujścia wewnętrznego cewki moczowej warstwa mięśniowa środkowa jest zgrubiała i tworzy zamykający ujście zwieracz pęcherza – błony śluzowej wraz z tkanką podśluzową, która w pustym pęcherzu tworzy fałdy, nie ma ich tylko w trójkącie pęcherza, leżącym między ujściami moczowodów a ujściem cewki moczowej . Fałdy te wygładzają się w miarę wypełniania się pęcherza. Błonę śluzową pokrywa nabłonek wielorzędowy przejściowy. Ponieważ moczowody przebijają ścianę pęcherza ukośnie, powstają przy ich ujściach fałdy błony śluzowej, odgrywające rolę zastawek. Im bardziej pęcherz jest wypełniony, tym silniej fałdy zamykają ujścia moczowodów. Pomiędzy błoną śluzowa a mięśniową znajduje się tkanka podśluzowa, jak wspomniano, nie ma jej jedynie w obrębie trójkąta pęcherzowego.

Wewnętrzną warstwę ściany pęcherza , którą stanowi błona śluzowa pokryta nabłonkiem przejściowym, będącym pośrednią formą między nabłonkiem jednowarstwowym a wielowarstwowym płaskim. Liczba warstw komórek nabłonka jest zmienna (od 3 do 7) i zależy od stopnia wypełnienia pęcherza. Komórki nabłonka „ślizgają się” względem siebie dzięki pokryciu powierzchni cienką warstwą związków zwanych glikozoaminoglikanami (GAG). Rolę bariery ochronnej ściany pęcherza pełni strefa powierzchowna nabłonka przejściowego. Za jej szczelność odpowiadają w równym stopniu czynniki fizyczne, chemiczne oraz morfologiczne komórek. Uszkodzenie jednego z tych elementów jest przyczyną objawów zaliczanych do PBS/IC. Powierzchnia nabłonka przejściowego pokryta jest tzw. glikokaliksem złożonym z glikozoaminoglikanów , którym przypisuje się istotną rolę w chronieniu ściany pęcherza przed szkodliwym wpływem składników moczu. Uniemożliwiają one przyleganie do nabłonka i wnikanie między jego komórki mikrokryształów, białek, bakterii, a nawet komórek nowotworowych. Właściwości te zawdzięczają wiązaniu cząsteczek wody na swej powierzchni. Ta warstwa wody tworzy środowisko rozdzielające komórki od hipertonicznego moczu. O integralności nabłonka dróg moczowych i jego funkcjonowaniu jako szczelnej bariery decydują także specyficzne połączenia pomiędzy komórkami baldaszkowatymi, tworzone przez białka błon komórkowych . Cała ta struktura chroni ścianę, a jej uszkodzenie prowadzi do poważnych zaburzeń nawet głębszych warstw pęcherza, czego skutkiem są objawy PBS/IC.

Jedną z najważniejszych teorii jest zaproponowana przez Parsonsa koncepcja zwiększonej przepuszczalności nabłonka dla szkodliwych substancji zawartych w moczu. Według niej składniki moczu naciekając w głąb ściany pęcherza stają się odpowiedzialne za zmiany, m.in. nacieki zapalne. Koncepcja Parsonsa wiąże zmiany histologiczne ściany pęcherza z zaburzeniami ilościowymi   i jakościowymi warstwy glikozoaminoglikanów pokrywających urotelium i chroniących komórki nabłonka przed kontaktem z toksynami. Parsons wykazał, że ilość GAG zawartych w moczu u chorych na IC jest mniejsza niż u osób zdrowych. Infiltracja błony śluzowej przez składniki moczu tłumaczy obecność komórek zapalnych w ścianie pęcherza, a estrogeny są jednym z czynników pobudzających ich degranulację – ten mechanizm przyczynia się do znacznie częstszego występowania IC u kobiet niż u mężczyzn.

Leczenie PBS/IC

Farmakoterapia doustna
Zgodnie z koncepcją, iż główną przyczyną IC jest uszkodzenie warstwy glikozoaminoglikanów na powierzchni nabłonka pęcherza, w użyciu są leki mające po podaniu doustnym lub dopęcherzowym odbudowywać strukturę GAG. Do odbudowy ochronnej warstwy glikokaliksu służy siarczan sodowy pentozanu. Lek jest syntetycznym polisacharydem do podawania doustnego. Wydalany jest częściowo z moczem i odkłada się na ścianie pęcherza, odtwarzając polisacharydowy „film” na jej powierzchni.

Siarczan sodowy pentozanu jest najpopularniejszym lekiem doustnym stosowanym u chorych na IC. Oprócz pochodnych pentozanu stosowane są także steroidy, leki przeciw histaminowe, blokery kanału wapniowego oraz trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.

Farmakoterapia dopęcherzowa 

Parsons wprowadził do praktyki klinicznej dopęcherzowe stosowanie heparyny. Heparyna należy do grupy glikozoaminoglikanów, a odkładając się na powierzchni ściany pęcherza odtwarza warstwę ochronną oraz wykazuje działanie przeciwzapalne. Spośród innych leków stosowanych dopęcherzowo wymienić należy polisiarczan pentozanu sodu, kromoglikan sodu (Intal), lignokainę, kwas hialuronowy, doksorubicynę oraz BCG. Nową formą leczenia dopęcherzowego jest zastosowanie toksyny botulinowej we wstrzyknięciach pod błonę śluzową trójkąta oraz dna pęcherza moczowego. Toksyna botulinowa (BTX-A), ze względu na działanie antycholinergiczne, znalazła zastosowanie w urologii do leczenia neurogennych zaburzeń pęcherza moczowego (zmian spastycznych).

Inwazyjne metody leczenia

Pierwszą metodą leczenia zabiegowego, stosowaną do dziś, jest rozciągnięcie pęcherza płynem podanym podczas cystoskopii pod ciśnieniem 80 cm H2O, trwające 8 minut . Ponadto proponowano szereg innych metod, jak: sympatektomia, neurotomia krzyżowa, rozcięcie i ponowne zszycie ściany pęcherza oraz elektro-stymulacja nerwów obwodowych. Przezskórna stymulacja elektryczna nerwów (TENS ). Do złagodzenia objawów IC przyczyniać ma się także stosowanie akupunktury.

 

 UROFEM – oferujemy leczenie PBS/IC w postaci

- płukania pęcherza moczowego wlewkami leku Cyst-u-ron(polisiarczan pentozanu sodu)                 

 1-2 x  w tygodniu przez 3 miesiące (kuracja podstawowa)

- przezskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (TENS – transcutaneous electric nerve stimulation) polegającej na umieszczeniu nad spojeniem łonowym elektrod i zastosowaniu prądów o częstotliwościach od 2 do 50 Hz trwającym do 2 godzin